Cómo utilizar el árbol de decisiones

Para usar el árbol de decisiones, el médico empieza por el lado izquierdo del mismo, toma la primera decisión y sigue hacia la derecha. Los nombres de las lesiones individuales se enumeran en el extremo derecho del árbol. Cualquier lesión o grupo de lesiones que no se puedan excluir se convierten en parte del diagnóstico clínico diferencial.

La primera decisión que se debe tomar cuando se usa un árbol de decisiones es si la lesión es superficial o es una hiperplasia del tejido blando.

Las lesiones superficiales consisten en lesiones que implican el epitelio y el tejido superficial conectivo de la mucosa y la piel. Su grosor no excede los 2-3 mm. Las lesiones superficiales se dividen en tres categorías según su aspecto clínico: blancas, pigmentadas, y eritematosas ulceradas y vesiculares. A continuación, cada categoría se subclasifica tal como se muestra en las Tablas 1-3.

Tabla 1. Lesiones superficiales blancas en la mucosa bucal
Lesiones blancas de engrosamiento epitelial
Asintomático, áspero a la palpación, fijado a la superficie (no desaparece por frotación)
Liquen plano Afectación de múltiples zonas de la mucosa; distribución bilateral; placas blancas dispuestas en un patrón estriado asociado al eritema; puede haber úlceras; puede haber lesiones cutáneas.
Estomatitis por nicotina (nicotínica)Paladar duro; principalmente en fumadores en pipa o de puros.
Lengua vellosaEn el dorso de la lengua.
Leucoplasia vellosaSuperficie lateral de la lengua; pacientes inmunodeprimidos, p. ej., con sida.
nevus esponjoso blancoMúltiples lesiones que afectan a zonas amplias de la mucosa; antecedentes familiares; presente desde una edad temprana; la mucosa genital y rectal puede estar afectada.
LeucoedemaBilateral en la mucosa bucal. Desaparece al estirar el tejido.
Eritema migratorio (lengua geográfica, glositis migratoria benigna)Múltiples placas rojas con borde amarillo-blanquecino irregular; parte dorsal y lateral de la lengua; las lesiones migran; generalmente, asintomático.
HiperqueratosisPuede resolverse de forma espontánea.
Displasia epitelial
Carcinoma in situ
Carcinoma espinocelular invasivo superficial
Persistente; generalmente asintomático; más frecuente como lesión roja o lesión roja y blanca mixta.
Lesiones blancas de residuos superficiales
Dolor o quemazón; desaparecen con la frotación, eritema submucoso
CandidiasisAntecedentes de tratamiento antibiótico, inmunodepresión; xerostomía; puede haber lesiones ungueales o vaginales
Quemadura (térmica o química)Antecedentes de quemadura.
Saliva engrosada y secaRetirar con una gasa húmeda.
Lesiones blancas subepiteliales
Asintomáticas; suaves a la palpación; la superficie es transparente.
QuistesPueden aparecer pequeños quistes de la mucosa bucal de color blanco. Algunos ejemplos son quiste queratócico congénito o quiste linfoepitelial.
Manchas de Fordyce (glándulas sebáceas ectópicas)Amarillas, circunscritas, en racimo; principalmente en la mucosa bucal y el labio superior.
Cicatriz en la mucosaAntecedentes de lesión o cirugía; generalmente mal definido.
Tabla 2. Lesiones superficiales pigmentadas localizadas en la mucosa bucal
Lesiones sanguíneas intravasculares
generalmente, palidecen al presionarlas y son comprimibles
VarizAzul; engrosada; a veces no palidece por trombosis.
HemangiomaCongénito; engrosado; rojo o azul
Sarcoma de KaposiEl paciente está inmunodeprimido; puede estar engrosado o ser plano.
Lesiones sanguíneas extravasculares
No palidecen; presentes durante al menos 1 mes; puede haber antecedentes de lesión o problemas hemorrágicos.
HematomaEngrosado; firme a la palpación.
EquimosisSin engrosamiento.
PetequiasTamaño focal y de una cabeza de alfiler; múltiples; sin engrosamiento.
Lesiones melanocíticas
Persistentes; no palidecen
PecasSin engrosamiento; localizadas en superficies expuestas al sol.
Mácula melanocítica bucalSin engrosamiento; localizadas en la mucosa no expuesta al sol.
NevoEngrosado; puede ser plano al inicio del desarrollo.
MelanomaEngrosado; puede ser plano al inicio del desarrollo.
Tatuaje
No palidece; puede ser un antecedente de lesión; los objetos radiopacos se ven a veces en las radiografías; puede estar engrosado o ser plano.
Tabla 3. Lesiones superficiales vesiculares-ulceradas-eritematosas en la mucosa bucal
Hereditario – Epidermólisis bullosa
Siempre hay lesiones cutáneas presentes; el signo de Nikolsky suele estar presente; la apertura de la boca puede estar limitada por las cicatrices. Las lesiones son congénitas o comienzan a una edad temprana; con frecuencia, el paciente tiene antecedentes familiares.
Micótico – Candidiasis
Eritema mucoso difuso; puede haber quemazón o dolor; hay úlceras en casos aislados; la linfadenopatía también se produce en casos aislados. A menudo, el paciente tiene factores predisponentes: antibióticos, inmunodepresión.
Autoinmunitario
Inicio lento; lesiones crónicas; exacerbaciones y remisiones parciales; las lesiones no se curan en un período de tiempo previsible; se produce linfadenopatía en casos aislados.
Penfigoide de la membrana mucosa (penfigoide cicatricial; penfigoide de la membrana mucosa benigno)Encía insertada eritematosa; en ocasiones se observan vesículas; el signo de Nikolsky puede estar presente; puede haber vesículas y úlceras cutáneas.
Penfigoide bullosoSiempre hay vesículas, ampollas y úlceras en la piel; vesículas y úlceras bucales ocasionales.
PénfigoLas vesículas y las úlceras mucosas de cualquier localización suelen preceder las lesiones cutáneas; el signo de Nikolsky puede estar presente.
Lupus eritematosoEn ocasiones hay mucositis y úlceras inespecíficas, aunque están asociadas a lesiones cutáneas. Lesiones bucales: estrías epiteliales blancas con eritema submucoso (lesiones liquenoides). Múltiples trastornos orgánicos: exantema cutáneo eritematoso, fotosensibilidad, artritis, nefritis, enfermedad neurológica, anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Vírico
Inicio agudo; lesiones múltiples; suele haber manifestaciones sistémicas (malestar, fiebre, diarrea, linfadenopatía, linfocitosis); la etapa vesicular está presente en todos excepto en la mononucleosis.
Virus del herpes simple:
Herpes primarioPuede haber vesículas y úlceras en cualquier parte de la cavidad bucal, la faringe, los labios y la piel peribucal; encía edematosa y eritematosa; la linfadenopatía es habitual; malestar, fiebre y diarrea en algunos casos.
Herpes recidivanteSe produce en superficies de los labios expuestas al sol; en el interior de la boca se produce en la mucosa queratinizada (dorso de la lengua, paladar duro, encía insertada); generalmente suele reaparecer en la misma localización; se cura en un período predecible para cada paciente.
Virus de la varicela zóster
VaricelaConjuntos de pápulas, vesículas o úlceras pruríticas en el tronco que se extienden a los brazos, las piernas y la cara; malestar leve, fiebre y linfadenopatía; úlceras bucales ocasionales.
Herpes zósterDolor prodrómico seguido de vesículas y úlceras en la distribución de un nervio sensitivo; lesiones unilaterales; puede producirse neuralgia postherpética.
Herpangina (virus de Coxsackie A)Vesículas y úlceras en la parte posterior de la calidad bucal y la faringe; puede tener manifestaciones sistémicas leves.
Enfermedad de las manos, los pies y la boca
(virus de Coxsackie A)
Vesículas y úlceras en la mucosa bucal y faríngea; vesículas y máculas en las superficies palmar y plantar; manifestaciones sistémicas leves.
RubéolaFiebre, conjuntivitis, fotofobia, tos, rinorrea; vesículas bucales (manchas de Koplik); erupción cutánea maculopapular eritematosa en la cara que se extiende al tronco y las extremidades.
Virus de Epstein-BarrMononucleosis infecciosa; linfadenopatía generalizada; esplenomegalia; hepatomegalia; petequias palatinas; mucosa bucal y faríngea eritematosa; en ocasiones, úlceras de la mucosa; sin fase vesicular.
Idiopático
Cada enfermedad deberá considerarse una entidad individual.
Úlceras aftosasAparición repentina de úlceras recurrentes en superficies mucosas no queratinizadas; las úlceras individuales se curan en un período de tiempo predecible que varía en cada paciente; puede estar relacionada con la menstruación; es frecuente hallar antecedentes familiares; las aftas "herpetiformes" hacen referencia a conjuntos múltiples de pequeñas úlceras aftosas; las aftas "importantes" son úlceras más profundas, duraderas y frecuentes que, a menudo, forman cicatrices.
Liquen plano erosivoLesiones mucosas eritematosas, generalmente con zonas de ulceración; a menudo, distribución bilateral; estrías epiteliales blancas en el borde de las zonas eritematosas; puede observarse atrofia de papilas filiformes; evolución crónica.
Mucositis inducida por la medicaciónUna serie de fármacos provocan lesiones de la mucosa que no parecen tener una naturaleza alérgica; las lesiones de la mucosa son úlceras y erosiones que se producen en superficies de la mucosa queratinizadas y no queratinizadas.
Estomatitis por contactoQuemazón, dolor, úlceras, erosiones, eritema a veces cubierto con hiperqueratosis folicular. En su mayoría secundario a los aderezos de canela.
Eritema multiformeInicio repentino de úlceras mucosas difusas en la mucosa bucal y labial; en ocasiones, recidivantes con períodos variables de remisión, lesiones cutáneas con aspecto de "iris" o "diana" en las superficies palmar y plantar; la linfadenopatía es rara.
Eritroplasia: displasia epitelial, carcinoma in situ, carcinoma espinocelular superficialmente invasivoAsintomático, persistente, eritematoso, aterciopelado, de zonas mucosas focales a difusas; más frecuente en grandes consumidores de alcohol.

Las hiperplasias de los tejidos blandos son inflamaciones o masas que se dividen en dos categorías: reactivas y tumorales en la Tabla 4. El término tumor se utiliza en el sentido clínico de una hiperplasia y no se basa en criterios microscópicos o en procesos patológicos básicos. Por ejemplo, el fibroma de irradiación se clasifica como un tumor porque esta lesión es persistente y aumenta su tamaño de forma progresiva, aunque la mayoría de la gente está de acuerdo en que la patogénesis real es que de un proceso reactivo secundario se vaya a una irritación crónica.

Tabla 4. Aumento de tamaño de tejidos blandos
ReactivoTumores
Remite, se resuelveProgresivo
A menudo sintomáticoA menudo asintomático
Tasa de crecimiento: horas, días, semanasTasa de crecimiento: semanas, meses, años
Fluctuación del tamañoPersistente y progresivo
En ocasiones, asociado a ganglios linfáticos blandos dolorososLos ganglios linfáticos no están aumentados de tamaño a menos que se asocie a cáncer metastático; entonces, son firmes y no son dolorosos.
En ocasiones, asociado a manifestaciones sistémicasLas manifestaciones sistémicas se producen en una fase más avanzada del cáncer
Tumores benignosNeoplasias malignas
Crecimiento lento: meses, añosCrecimiento rápido: semanas, meses
La mucosa de la superficie suele ser normal salvo que haya sufrido traumatismosEs más probable que la mucosa de la superficie esté ulcerada
A menudo no está fijado a las estructuras circundantesFijado a las estructuras circundantes
Puede desplazar los dientesPuede aflojar los dientes
AsintomáticoSintomático
Bien limitadoMal limitado

Las hiperplasias reactivas de los tejidos blandos pueden aumentar o disminuir (fluctuar) en tamaño y normalmente, al final, retroceden. Aunque no siempre, las hiperplasias reactivas normalmente son sensibles y dolorosas y generalmente tienen una velocidad de crecimiento más rápida (medida de horas a semanas) que los tumores. Algunas hiperplasias reactivas empiezan como una lesión difusa y pasan a estar más localizadas con el tiempo. Algunas veces, las lesiones reactivas se asocian con los ganglios linfáticos dolorosos a la palpación y manifestaciones sistémicas, como la fiebre o el malestar. Una vez se decide que un tejido blando es reactivo, el siguiente paso es determinar a qué está reaccionando la lesión, como a las infecciones bacterianas, víricas o fúngicas o al daño químico o físico.

Los tumores de tejidos blandos se caracterizan por ser persistentes y progresivos y no se resuelven sin tratamiento. Normalmente, al principio de su desarrollo no son dolorosos y la velocidad de crecimiento varía de semanas a años.

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