El Proceso de la Caries y las Estrategias de Prevención: Diagnóstico
Criterios de diagnóstico

Autor del curso: Amid I. Ismail, BDS, MPH, MBA, DrPH

Criterios de diagnóstico

Se han sugerido numerosos métodos para registrar lesiones y actividad de lesión de caries. Algunos de los criterios visual-táctil o visuales más utilizados en el último tiempo incluyen:

Registro de lesiones cavitadas únicamentePartiendo de la suposición de que aún no es posible diagnosticar de forma segura la totalidad de las lesiones no cavitadas, la Organización Mundial de la Salud recomienda que las lesiones de caries se diagnostiquen únicamente a nivel de la cavidad. Esto se lleva a cabo mediante el uso de una sonda.10 Debido a que el foco se centra solamente en las cavidades abiertas, se ignora el hecho de que las intervenciones no quirúrgicas (como el fluoruro) pueden colaborar en la reducción del riesgo y avance de la caries. Por lo tanto, actualmente la mayoría de los odontólogos en los países desarrollados no se basa exclusivamente en este criterio.2,3

Registro de lesiones cavitadas y no cavitadas. Además de registrar lesiones cavitadas que pueden tratarse con intervención quirúrgica, el registro de lesiones no cavitadas (manchas blancas que indican desmineralización) puede ayudar al odontólogo a observar los casos en que la intervención no quirúrgica pueda resultar de utilidad. En 1988, Pitts y Fyffe11 elaboraron los siguientes criterios de diagnóstico que todavía se utilizan hoy en día, y desarrollaron el presente método con la ayuda de un espejo bucal y sonda:

  • D1 (lesión en el esmalte sin cavidad)
  • D2 (lesión en el esmalte con cavidad)
  • D3 (lesión en la dentina con cavidad)
  • D4 (lesión en la dentina, cavidad en la pulpa)

Evaluación de la profundidad de la lesión. Con el fin de comprender la clasificación para evaluar la profundidad de la lesión, es importante saber de qué modo la humedad en la superficie dental afecta la visibilidad de una lesión. Las lesiones de manchas blancas se vuelven más opacas en los tejidos dentales secos en comparación con los tejidos húmedos debido a una mayor dispersión lumínica. Normalmente, las lesiones no cavitadas que se visualizan en un diente húmedo han penetrado de forma profunda, mientras que las lesiones no cavitadas que se visualizan únicamente luego del secado han penetrado mucho menos en el diente.

Basándose en estos conceptos, Ekstrand, et al12 sugirió un sistema de clasificación visual para la evaluación exhaustiva de las lesiones que es utilizado hoy en día. Sin utilizar ninguna sonda, se examinan las superficies de los dientes conforme los siguientes criterios:

  • Sin cambio o un pequeño cambio en la translucidez del esmalte luego de 5 segundos de secado con aire.
  • Opacidad o descoloración que difícilmente se visualiza en superficies húmedas, pero que resulta visible luego de 5 segundos de secado con aire.
  • Opacidad o descoloración que resulta visible sin secado con aire.
  • Ruptura localizada del esmalte con esmalte opaco o descolorado y/o decoloración grisácea desde la dentina subyacente.
  • Cavidad en el esmalte opaco o descolorado con la dentina expuesta

Evaluación de la actividad de la lesión. Se trata de un método de diagnóstico más actual, desarrollado en 1999 por Nyvad et al,13 que se centra en las características superficiales de las lesiones, especialmente la actividad en la textura de la superficie de la lesión, y la integridad de la misma por la presencia o ausencia de una cavidad o micro cavidad en la superficie. El fundamento de este método se basa en que las características superficiales del esmalte varían por los cambios en la biopelícula que cubre la superficie dental. Las categorías de diagnóstico son las siguientes: activa, no cavitada; activa, cavitada; inactiva, no cavitada; inactiva, cavitada; empaste; empaste con caries activas; empaste con caries inactivas.

  • Las lesiones de caries en el esmalte activas, no cavitadas tienen una superficie opaca blanquecina o amarillenta con una apariencia calcárea o blanca brillante, y la superficie se siente áspera cuando se palpa suavemente con la sonda dental.

  • Las lesiones activas, cavitadas se sienten blandas o curtidas, mientras que las inactivas, cavitadas son brillantes y se sienten ásperas cuando se palpan suavemente con la sonda dental.

  • Las lesiones inactivas, no cavitadas, por otro lado, son brillantes y pueden ser de color blanco marrón o negro, y se sienten suaves cuando se palpan suavemente con la sonda dental.
  • En general, las lesiones activas, no cavitadas poseen un mayor riesgo de convertirse en cavidades que las lesiones inactivas, no cavitadas, que poseen mayor riesgo de convertirse en cavidades que las superficies sanas2,13

Registro de caries radiculares-superficiales. Esta es una clasificación específica de las lesiones de caries radiculares que forma parte de la evaluación de la actividad y de la integridad de la superficie. Las categorías de diagnóstico son las siguientes:

  • lesión inactiva sin destrucción de la superficie
  • lesión inactiva con formación de cavidad

  • lesión activa sin destrucción de la superficie

  • lesión activa con destrucción de la superficie (cavidad), pero la cavidad visualizada no excede de 1 mm de profundidad.

  • lesión activa con una cavidad cuya profundidad excede 1 mm, pero que no involucra a la pulpa.

  • lesión que está prevista que penetre en la pulpa.

  • empaste limitado a la superficie radicular o que se extiende desde una superficie coronal a la superficie radicular.

  • empaste con una lesión inactiva (secundaria) limitada al margen.14

Registro de caries recurrentes. Esto se refiere a las caries que se encuentran en los márgenes de las restauraciones con caries recurrentes que reflejan el resultado de un control de la placa dental sin éxito. Se encuentran normalmente en los márgenes gingivales de toda clase de restauración, con excepción de las restauraciones clase I, que afectan las grietas de fosas y fisuras en las superficies oclusales, bucales y linguales de los dientes posteriores, y superficies linguales de los dientes anteriores.15 El diagnóstico entonces se lleva a cabo mediante el uso de los criterios Nyvad en la sección de evaluación de la actividad de la lesión descripta anteriormente.

El enfoque del ICCMSTM. La década pasada, ha aumentado el interés a nivel internacional para desarrollar un enfoque más integral y actualizado sobre el diagnóstico y tratamiento de la caries. Existe conciencia de que hay una necesidad urgente de encontrar un método de clasificación de caries más sólido y unificado que no se base sólo en enumerar las diferentes etapas de la enfermedad. Hay una necesidad de comprender los resultados de los estudios clínicos en revisiones sistemáticas y de orientar los resultados de las investigaciones con métodos más modernos de evaluación y tratamiento de caries.

Se han llevado a cabo numerosas asambleas, cursos y conferencias con el objetivo de desarrollar un estándar internacional de diagnóstico, evaluación y cuidado. Un resultado clave de estos encuentros es el Sistema Internacional de Clasificación y Tratamiento de Caries (International Caries Classification and Management System, ICCMSTM), un método estandarizado que se basa en las mejores pruebas que se encuentran actualmente disponibles. Este sistema, que se enfoca en mejorar los resultados de la caries a largo plazo, combina la historia clínica, el examen médico, la evaluación de riesgos y la planificación de cuidado personalizado a nivel de cada paciente.16

Un objetivo de este sistema es desarrollar un plan integral de cuidado que incluya:

  • prevención del comienzo de caries (prevención primaria)
  • prevención del tratamiento de caries en la etapa inicial (prevención secundaria)
  • plan quirúrgico de preservación de los dientes (apenas invasivo)
  • revisión, control y visita

Este plan integral de cuidado tiene en cuenta los factores de riesgo clave de cada paciente, recomienda la incorporación de asistencia para la detección de caries y de evaluaciones de las actividades de las lesiones, y luego establece estrategias claras para tratar la caries y obtener mejores resultados.

El sistema ICCMSTM representa un nuevo y mejorado enfoque para diagnosticar y tratar la caries. En algunos aspectos, como en la evaluación de la actividad de la lesión, el nuevo sistema representa una mayor evolución de los sistemas de criterios que se desarrollaron a finales de los noventa.17 Otros sistemas se han incorporado a la nueva estructura, siempre que representaran el mejor análisis en un tema particular. Por ejemplo, el ICDAS (Sistema Internacional de Detección y Tratamiento de Caries), que se creó en el año 2002, se considera en general un sistema de informes de caries válido y confiable. Por este motivo, los criterios de evaluación de lesiones del ICDAS sirven como base para determinar las etapas del proceso de la caries y la actividad de la lesión con el objeto de tratar la caries conforme el ICCMSTM.18

Los criterios del ICDAS para llevar a cabo el examen visual y, en caso de ser indicado, el examen radiográfico, deben seguirse para evaluar el alcance y gravedad de las lesiones de caries. Las categorías de gravedad de las lesiones de caries del ICDAS corresponden con la profundidad histológica de la desmineralización de la caries tanto en el esmalte como en la dentina. Debe destacarse que la profundidad histológica de las lesiones tiene correlación con la desmineralización, pero no necesariamente con la penetración de la bacteria.