Cirugía regenerativa

Los procedimientos regenerativos suman, a los objetivos de la cirugía ósea, el potencial de restaurar las pérdidas de tejidos y de inserción. Cuando el proceso patológico se detiene o retarda lo suficiente, las estructuras restauradas pueden ser duraderas. Los procedimientos y materiales incluyen barreras que impiden que el epitelio vuelva a crecer dentro del defecto óseo, creando así mayores oportunidades de crecimiento de hueso dentro del defecto. Otros procedimientos regenerativos son los injertos de hueso, mediante el uso de uno de la gran variedad de materiales naturales y sintéticos actuales. Las estrategias de tipo biológico son las proteínas derivadas de la matriz del esmalte o los factores de crecimiento.

Tras la cirugía periodontal, las células del epitelio, del tejido conjuntivo gingival, del hueso o del ligamento periodontal pueden proliferar a lo largo de la superficie radicular. En muchos casos, se usan barreras a fin de ayudar a guiar la proliferación de las células del ligamento periodontal a lo largo de las superficies radiculares para restaurar la pérdida de soporte dental, al tiempo que se impide que las células epiteliales y del tejido conjuntivo gingival penetren en el espacio. El resultado pueden ser aumentos en la inserción de sondeo y en el hueso. El proceso se denomina regeneración tisular guiada y se pueden usar barreras reabsorbibles o no reabsorbibles, sulfato de calcio, etc. Por su naturaleza, las barreras no reabsorbibles duran más, pero es necesario retirarlas mediante una cirugía posterior. Las barreras reabsorbibles se usan con más frecuencia, pero algunas de ellas pueden resorberse antes de que transcurra el tiempo necesario para un llenado óptimo del hueso.

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Actualmente, se dispone de muchos materiales de injerto óseo. En general, el éxito de los injertos de hueso es más predecible cuando se tratan defectos óseos de 3 paredes más estrechos y profundos. Los resultados del relleno óseo son menos predecibles en defectos óseos con menos paredes. Las barreras también pueden proporcionar contención a los injertos.

Los injertos de hueso para estimular la aposición ósea, se usan en cirugía periodontal desde la década de 1970. Estos consisten en un procedimiento quirúrgico para colocar el material óseo o el substituto óseo en un defecto del hueso con el objetivo de estimular la producción de nuevo hueso y posiblemente la regeneración del ligamento periodontal y el cemento. Con el tiempo, la mayor parte del material de injerto será reemplazada por hueso nuevo. De hecho, con el tiempo, todo el hueso será reemplazado por hueso nuevo, como se ejemplificó en el repaso de la fisiología ósea.

Para los autoinjertos se utiliza hueso del paciente, que se puede obtener de sitios intrabucales o extrabucales. Este es el mejor material para el injerto de hueso, pues el cuerpo lo acepta muy bien y puede producir una tasa de crecimiento óseo más rápida; sin embargo, existe el riesgo de sufrir más molestias y de un procedimiento secundario. Con los autoinjertos se asegura que el paciente esté protegido contra la transmisión de enfermedades y reacciones inmunológicas.

Los aloinjertos provienen de otra fuente humana; por lo común, se trata de polvo de hueso sumamente procesado, obtenido de cadáveres humanos. La edad y la salud del donador pueden afectar la tasa de regeneración del hueso. El riesgo de transmisión de enfermedades o de rechazo del injerto se maneja mediante procesamiento y control de calidad. Los aloinjertos se liofilizan a temperaturas ultra bajas y se secan al alto vacío. Pueden ser desmineralizados o no desmineralizados. A diferencia del hueso sintético, que sirve solamente de andamiaje para la osteoconducción, los aloinjertos incluyen factores de crecimiento que también son osteoinductores. Los aloinjertos inducen crecimiento óseo y generan un ambiente que aumenta el proceso regenerativo del cuerpo.

Los xenoinjertos se obtienen de fuentes animales; por lo general, vacas o cerdos. Estos incluyen hueso de origen animal procesado o proteínas de crecimiento. Una vez más, el riesgo de transmisión de enfermedades o de rechazo se disminuye por procesamiento. Un péptido de unión celular sintético (P-15) se combina con una matriz ósea de hidroxiapatita anorgánica derivada de bovinos (anorganic bone matrix, ABM), que imita el hueso autógeno y que, según se ha comprobado, es superior a los injertos provenientes de algunas otras fuentes. Al igual que el hueso autógeno, la ABM/P-15 está hecha de componentes orgánicos e inorgánicos. El componente inorgánico en los seres humanos es el fosfato de calcio. La ABM/P-15 contiene fosfato de calcio idéntico proveniente de una fuente bovina. El componente orgánico del hueso autógeno es el colágeno, un tejido fibroso que es importante para la unión y la proliferación celular. El componente colágeno responsable de esta función es el P-15, que se réplica de modo sintético y se une irreversiblemente al componente inorgánico. El procesamiento a temperaturas muy altas elimina el riesgo de transmisión de enfermedades o de reacciones inmunológicas. La ABM/P-15 se evaluó en 31 pacientes y se vio que es prometedora como injerto de reemplazo óseo en defectos óseos de 1, 2 y 3 paredes, junto con el desbridamiento mecánico de colgajo abierto, seguido de revisiones trimestrales durante tres años.

Los materiales de injerto óseo sintéticos no conllevan riesgos de transmisión de enfermedades, ni de rechazo por el sistema inmunológico. Estos ayudan a crear un ambiente que facilita el proceso regenerativo del cuerpo. Entre los ejemplos de materiales sintéticos figuran las hidroxiapatitas naturales y sintéticas, la cerámica, el carbonato de calcio (coral natural), vidrio a base de silicio y polímeros sintéticos.

Entre las estrategias de tipo biológico figuran materiales como las proteínas de la matriz del esmalte, que se pueden premezclar con una solución de vehículo. Estos materiales se usan como complementos de la cirugía periodontal para aplicación tópica en las superficies radiculares expuestas o en el hueso para tratar defectos intraóseos y furcas debidas a periodontitis moderada o grave. Las proteínas de la matriz del esmalte dejan solamente una matriz de proteínas reabsorbibles sobre las superficies radiculares, lo que hace más probable que el hueso se regenere. Estas proteínas morfogenéticas óseas ayudan a iniciar una cascada de eventos que desemboca en la diferenciación de células madre en los fenotipos involucrados con la regeneración periodontal.

Los factores de crecimiento y diversas proteínas de la matriz extracelular (MEC) del hueso regulan la fijación celular. Estas proteínas generan la capacidad osteógena observada con los autoinjertos y aloinjertos. Es decir, estos componentes son los inductores químicos que inician y mantienen los procesos asociados con la osificación. Los materiales de injerto óseo sintéticos, trátese de un polímero, cerámica, etc., aportan solamente una capacidad osteoconductora inherente. Sirven únicamente como una plataforma física que sostiene la fijación celular y el desarrollo de los tejidos. Al incorporar tales factores biológicos de crecimiento como componentes de los andamios de hueso sintético, se logra una imitación más realista del material de injerto óseo humano. Por consiguiente, se puede lograr un injerto de hueso sintético con las propiedades osteógenas inherentes de un aloinjerto sin el potencial de rechazo inmunológico ni el riesgo de enfermedad, y con las propiedades osteógenas inherentes de un autoinjerto sin las complicaciones frecuentemente asociadas con el sitio de donación del injerto.