Factores de riesgo específicos del Paciente

“Nunca tratar a un extraño.” La identificación de los factores de riesgo específicos del paciente surge de la información obtenida de la evaluación física.1 Enfermedades pasadas y presentes; internaciones graves; examen del sistema de órganos; historial familiar; historial social; historial de alergias a medicamentos y otros efectos adversos de los mismos; medicamentos, vitaminas y otros suplementos dietarios (incluyendo dietas especiales) que el paciente esté tomando actualmente deben considerarse al determinar el riesgo preoperatorio.

Debido a que la respuesta al estrés es medida principalmente por el sistema simpático renal, la historia debería también poder determinar la capacidad funcional (CF) del paciente.13 La CF se relaciona con la reserva funcional de la persona, la cual se correlaciona con la captación máxima de oxígeno durante la prueba con caminadora y se expresa en equivalentes metabólicos (MET). Un MET equivale al requerimiento de oxígeno basal o en reposo (por ejemplo, 3,5 ml de O2 por kg por minuto) de un hombre de 40 años de edad que pesa 70 kg.

En el Cuadro C se puede observar un método validado para determinar la CF conforme la capacidad de una persona para desarrollar una variedad de actividades diarias comunes.14-16 La CF se clasifica como excelente (>10 METs), bueno (de 7 METs a 10 METs), moderado (de 6 a 4 METs), o escaso (<4 METs). Cuando la capacidad funcional es baja, el riesgo de emergencia médica es alto.13

Cuadro C. Requerimientos de energía estimada para una variedad de actividades comunes diarias.13-15

1 MET



<4 METs
  Usted puede…
  • Cuidarse a sí mismo?
  • Comer, vestirse, o usar el baño?
  • Caminar dentro de la casa?
  • Caminar 100 m a nivel del suelo a 3 a 5 km por hora?
≥4 METs



>10 METs
  Usted puede…
  • Subir dos tramos de escalones o caminar cuesta arriba, o correr una distancia corta?
  • Realizar trabajo pesado alrededor de la casa como limpiar pisos o levantar o mover muebles pesados?
  • Participar en deportes intensos como natación, tenis, fútbol, básquet o esquí?

Por ejemplo, una persona que no muestra signos de coronariopatía, pero que cuenta con un historial de vida sedentaria y una CF deficiente puede beneficiarse con el examen preoperatorio. Por otro lado, un paciente que se considera de alto riesgo debido a un historial de coronariopatía que es asintomático y corre 30 minutos al día puede no necesitar otras pruebas cardiovasculares antes de realizar el procedimiento dental planeado, por ejemplo, cuando la capacidad funcional es alta, el riesgo de emergencia médica es bajo.

El examen físico también forma parte de la evaluación de riesgo.1,13 El estado mental y apariencia general del paciente, como por ejemplo cianosis, palidez, diaforesis, dificultad para respirar, opresión y/o dolor en el pecho durante un actividad mínima, temblor, ansiedad y edema periférico son signos y síntomas que proporcionan pistas invaluables acerca del estado de salud general del paciente. Asimismo, el examen físico debe incluir una descripción de los signos vitales de referencia del paciente. Véase Cuadro D1,13

Cuadro D. Signos vitales.1

Presión arterial
  • Normal: <120/80 mm Hg
  • Prehipertensión: 120-139/80-89 mm Hg
  • Anormal; <90/50 o ≥140-90 mm Hg
Frecuencia del pulso y ritmo
  • Normal – adultos: 60-100 latidos/min.
  • Normal – niños: 90-120 latidos/min.
  • Normal – adultos mayores: 70-89 latidos/min.
  • Anormal: <90/50 o ≥140-90 mm Hg
Frecuencia respiratoria
  • Normal – adultos: 16-20 latidos/min.
  • Normal – niños: 24-28 latidos/min.
  • Anormal: índices <10 o >20 latidos/min.
Temperatura corporal
  • Normal: ≈37°C (por vía oral)
  • Variación circadiana máxima: ≈0.6°C
  • Fiebre: ≥37.8°C (por vía oral)

Conforme los factores de riesgo específicos identificados durante el examen físico, el sistema de clasificación de estado físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA, según sus siglas en inglés) proporciona un método práctico para cuantificar los riesgos perioperatorios de los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos (y por ende dentales) (Cuadro E).17,18 El índice de complicaciones perioperatorias en medicina se correlaciona estrechamente con la clasificación del estado físico de la ASA y varía de 0,4/1000 de la categoría I de ASA a 9,6/1000 de la categoría IV.19

Cuadro E. Clasificación Modificada del Estado Físico de la ASA.16,17

Estado Físico Riesgo de episodio médico grave
Estado físico ASA I
  • Paciente saludable normal
    • Sin limitación de actividad física
      • Excelente capacidad funcional
        • >10 METs
  • Riesgo remoto
    • Sin problemas orgánicos, fisiológicos ni psiquiátricos
      • Excluye a lo más jóvenes y a los más ancianos
Estado físico ASA II
  • Paciente con enfermedad sistémica leve con control adecuado que afecta un único sistema de órganos
    • Sin limitaciones funcionales sustanciales 
      • Buena capacidad funcional
        • De 7 a 10 METs
  • Riesgo mínimo
    • Hipertensión controlada; diabetes mellitus (DM); problemas respiratorios (por ejemplo, asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica; trastorno convulsivo
    • Obesidad leve (índice de masa muscular 30-39)
    • Embarazo
Estado físico ASA III
  • Paciente con una o más enfermedades sistémicas de moderadas a graves
    • Limitación funcional sustancial (pero no incapacitante)
      • Capacidad funcional moderada
        • De 4 a 6 METs
  • Sin riesgo inmediato
    • Diabetes mellitus o hipertensión controlada de forma deficiente
    • Insuficiencia cardíaca congestiva asintomática 
    • Angina de pecho estable
    • Historial de (> 3 meses) infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV), ataque isquémico transitorio (AIT), o stent en arteria coronaria. 
    • Obesidad mórbida (índice de masa muscular ≥ 40)
    • Enfermedad renal en etapa terminal (ERT), paciente sometido a diálisis de forma regular.
    • Problemas respiratorios con síntomas intermitentes (asma, EPOC)
Estado físico ASA IV
  • Paciente con al menos una enfermedad sistémica grave con control deficiente o en etapa terminal que amenaza constantemente la vida
    • Limitación funcional sustancial (incapacitante)
      • Capacidad funcional pobre
        • < 4 METs
  • Posible riesgo
    • Historial de infarto de miocardio (IM), ACV, AIT (<3 meses)
    • Angina de pecho inestable
    • Insuficiencia valvular grave
    • EPOC sintomático
    • Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática 
    • Insuficiencia hepatorenal
    • ERT, paciente no sometido a diálisis de forma regular.
Estado físico ASA V
  • Pacientes terminales sin posibilidad de sobrevivir 24 horas sin intervención médica o quirúrgica. 
    • Reserva funcional no residual
  • Riesgo inminente
    • Insuficiencia multiorgánica