Epinefrina en Agentes Anestésicos Locales

El uso de agentes anestésicos locales es una práctica estándar en la odontología. Algunas de las fórmulas de AL en los sistemas de administración destinados al uso en entornos de atención de la salud oral (es decir, cartuchos) incluyen epinefrina o levonordefrina para la vasoconstricción.18-20 Estos adyuvantes disminuyen la tasa de absorción sistémica de los AL; prolongan la duración de la acción de los AL; reducen el riesgo de toxicidad sistémica de los AL; y con anestesia por infiltración, pueden reducir el sangrado en el campo operatorio.18-20

El cambio de 2016 en los estándares de etiquetado exigidos por la FDA para todas las fórmulas de epinefrina de una sola entidad no se aplica a las fórmulas de múltiples entidades que contienen epinefrina. Sin embargo, para minimizar los errores de medicación, puede ser prudente también indicar la concentración de la dosis de epinefrina en los AL en mg/ml en lugar de expresiones de proporción (por ejemplo, 1: 100,000).4 Cabe destacar que la mepivacaína y la prilocaína no tienen un efecto vasodilatador intrínseco y están disponibles sin vasoconstrictor.18

Los AL disponibles con vasoconstrictores (Tabla 3) incluyen lidocaína al 2% con epinefrina al 1: 100.000 (es decir, 0,01 mg/ml) y con epinefrina al 1:50.000  (es decir, 0,02 mg/ml);  prilocaína al 4% con epinefrina al 1:200.000 (es decir, 0,005 mg/ml); Articaína al 4% con epinefrina al 1:100.000 (es decir, 0,01 mg/ml) y con epinefrina al 1: 200.000 (es decir, 0,005 mg/ml); Bupivacaína al 0,5% con epinefrina al 1:200.000 (es decir, 0,005 mg/ml) y mepivacaína al 2% con levonordefrina al 1: 20.000 (es decir, 0,05 mg/ml).3,18-20

Tabla 3. Niveles de dosificación de agentes anestésicos locales en mg/ml de AL y epinefrina en mg/ml en AL y dosis máximas seguras en ml de AL.3
Fórmulas de AL DMR de AL en mg AL en mg/ml 500 mg de AL en ml de AL DMR de Epi. En mg Epi. En mg/ml 0,2 mg de Epi. En ml de AL
Lidocaína al 2% Con epinefrina al 1:100.000 500 20 25 0.2 0.01 20*
Con epinefrina al 1:50,000 500 20 25 0.2 0.02 10*
Mepivacaína al 2% Con levonordefrina al 1:20,000 400 20 20* 1.0 0.05 20*
(levonordefrina)
Prilocaína al 4% Con epinefrina al  1:200,000 600 40 15* 0.2 0.005 40
Articaína al 4% Con epinefrina al 1:100,000 500 40 12.5* 0.2 0.01 20
Con epinefrina al 1:200,000 500 40 12.5* 0.2 0/005 40
Bupicaína al 0,5% Con epinefrina al 1:200,000 90 5 18* 0.2 0.005 40
*Dosis máxima segura de AL en ml por visita basada en la DMR del AL o la DMR de la epinefrina (levonordefrina).

La levonordefrina es un derivado de la norepinefrina.21 Activa adrenoreceptores α2 periféricos en músculos vasculares lisos y produce vasoconstricción. También activa los adrenoreceptores α2 en el centro de control cardiovascular del SNC, suprime la salida simpática del cerebro y disminuye la PA. 0,05 mg de levonordefrina es bioequivalente a 0,01 mg de epinefrina. Es menos probable que la levonordefrina, en comparación con la epinefrina, cause arritmias cardíacas, pero puede causar bradicardia refleja.

En general, la dosis máxima recomendada (DMR) de epinefrina en fórmulas de AL para adultos sanos es de 0,2 mg por visita.18 De acuerdo con esta recomendación, la dosis máxima segura de lidocaína al 2% con epinefrina al 1: 100,000 (0,01 mg/ml) es de 20 ml y con epinefrina al 1: 50.000 (0,02 mg/ml) es de 10 mL. En consecuencia, con estas fórmulas de AL, la DMR de epinefrina (0,2 mg) se alcanza antes que la DMR de lidocaína al 2%, que es de 500 mg o 25 ml de AL (Tabla 3).3

La mepivacaína al 2% está disponible con levonordefrina al 1: 20,000 (0.05 mg/ml). 0,05 mg de levonordefrina es bioequivalente a 0,01 mg de epinefrina. En consecuencia, la DMR de levonordefrina es 1 mg. Según esta recomendación, la dosis máxima segura de mepivacaína al 2% con levonordefrina al 1: 20,000 (0.05 mg/ml) es 20 ml. Con una fórmula de mepivacaína al 2%, la DMR de levonordefrina (1 mg) y la DMR de mepivacaína (400 mg) se alcanzan con 20 ml del AL (Tabla 3).

La prilocaína al 4% está disponible con epinefrina al 1: 200,000. La DMR de la epinefrina (0.2 g) se alcanza con 40 ml del AL, pero basado en la DMR de la prilocaína (600 mg), la dosis segura de prilocaína al 4% es de 15 ml (Tabla 3). La articaína al 4% está disponible con epinefrina al 1: 100,000 y 1: 200,000. La DMR de la epinefrina se alcanza con 20 ml y 40 ml del AL, respectivamente; sin embargo, según la DMR de la articaína (500 mg), la dosis segura de articaína al 4% es de 12,5 ml (Tabla 3).

La epinefrina tiene una ventana terapéutica relativamente estrecha. Los efectos adversos comunes pueden ocurrir incluso con la administración de las dosis terapéuticas recomendadas e incluyen inquietud, agitación, ansiedad, temblores, dolor de cabeza, mareos, palidez, palpitaciones y taquicardia.3,17-20 En pacientes con enfermedad de Parkinson puede aumentar el temblor y la rigidez. Dado que la epinefrina no atraviesa la barrera hematoencefálica, estas RAM son el resultado de efectos periféricos.

Las poblaciones particularmente vulnerables a los efectos de las dosis terapéuticas de epinefrina incluyen los jóvenes y los ancianos, personas con PA alta, enfermedad cardiovascular grave (es decir, angina de pecho inestable, infarto de miocardio reciente (IM), insuficiencia cardíaca descompensada, enfermedad valvular grave, arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular no controlada y arritmias ventriculares sintomáticas); pacientes con hipertiroidismo no controlado; y pacientes que toman ciertos fármacos.3,17-20

La epinefrina se debe usar con precaución en pacientes con otros agentes simpaticomiméticos debido a su aditividad.4,17-22 La epinefrina debe usarse con precaución en pacientes con antagonistas de adrenoreceptores β no selectivos, que bloquean la vasodilatación mediada por los adrenoreceptores β2 que produce una vasoconstricción inducida por adrenoreceptores α sin oposición y presión arterial alta.4,17-22 Se debe evitar la epinefrina en pacientes que consumen cocaína, ya que inhibe la recaptación de epinefrina, lo que aumenta la FC y la PA.22

La epinefrina debe usarse con precaución en pacientes bajo la influencia de anestésicos generales (por ejemplo, halotano y ciclopropano) que sensibilizan el miocardio a la epinefrina y causan arritmias ventriculares (contracciones ventriculares prematuras, taquicardia o fibrilación).4,19-22 Se debe evitar la levonordefrina en pacientes que toman antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina) que inhiben la recaptación de norepinefrina y aumentan la FC.4,19-22

La epinefrina debe usarse con precaución en pacientes con niveles suprafisiológicos de tiroides (es decir, sobredosis de tiroides o hipertiroidismo) que aumentan los adrenoreceptores β en los músculos vasculares lisos que sensibilizan el miocardio a los efectos adrenérgicos β de la epinefrina, ya que provocan que la FC y la PA aumenten.4,22 También se recomienda precaución cuando los pacientes toman digoxina y diuréticos, ya que se puede aumentar la cardiosensibilidad y potenciar los efectos arritmogénicos de la epinefrina, respectivamente.4

En poblaciones de alto riesgo, los beneficios terapéuticos de la epinefrina deben superar los posibles riesgos, y se recomienda una dosis máxima más baja, de 0,02 a 0,05 mg.18 Dado que el principal estímulo fisiológico para la secreción de la epinefrina es el ejercicio, para establecer la dosis segura de epinefrina es necesario determinar la capacidad funcional del paciente.23 La capacidad funcional (CF) refleja la reserva funcional de una persona para satisfacer la demanda fisiológica de oxígeno y se expresa en equivalentes metabólicos (MET).

Un MET se define como la CF que requiere un hombre de 70 kg y 40 años en reposo, sentado tranquilamente en una silla, para satisfacer la demanda metabólica de oxígeno. El trabajo de 1 MET requiere una capacidad de 3,5 ml de O 2 / kg / min.24 El trabajo de 2 MET requiere el doble de la capacidad de reposo. El individuo debe cumplir con la demanda metabólica de 7 ml de O 2 / kg / min. El trabajo de 3 MET requiere el triple de la capacidad de reposo. El individuo debe cumplir la demanda metabólica de 10,5 ml de O 2 / kg / min, etc.

La CF se refleja en la capacidad de una persona para participar y completar las actividades diarias comunes (Cuadro 1).24-27 La CF es deficiente si el paciente no puede realizar hasta completar las actividades que requieren ≥2 MET. La CF es moderada si el paciente puede realizar hasta completar las actividades que requieran ≥2 MET y <5 MET. La CF es buena si el paciente puede realizar hasta completar las actividades que requieren ≥5 MET y <7 MET. El CF es excelente si el paciente puede realizar hasta completar las actividades que requieran >7 MET.

Cuadro 1. Requerimiento de energía estimado para un espectro de actividades diarias comunes.24-27
1 MET





<4 METs
  ¿Puede…
  • Cuidarse a usted mismo?
  • Comer, vestirse, ir al excusado?
  • Caminar dentro de su casa?
  • Caminar 100m a nivel del suelo a 3-5km por hora?
≥4 METs





>10 METs
  ¿Puede…
  • Subir 2 tramos de escaleras o caminar cuesta arriba, o correr una distancia corta?
  • Realizar trabajo pesado en la casa, es decir, limpiar el piso, levantar o mover muebles pesados?
  • Participar en deportes intensos, como natación, tenis, fútbol, basquetbol o esquí?

Una CF de <4 MET es indicativo de un aumento del riesgo cardíaco preoperatorio y a largo plazo.23 Otras pistas indicativas de un mayor riesgo cardíaco incluyen hallazgos físicos, tales como temblor, ansiedad, cianosis, palidez, diaforesis, disnea, opresión y / o dolor en el tórax con actividad mínima y edema periférico.1 Resulta fundamental que la CF (normal: 60 a 100 latidos por minuto - lpm) y la PA (normal: <120/80 mm Hg) del paciente también deba determinarse como parte de la evaluación de riesgos.1

Los efectos hemodinámicos (determinados por una ecocardiografía) de la anestesia por infiltración con 0,045 mg de epinefrina (es decir, 4,5 ml de lidocaína al 2% con epinefrina al 1: 100.000) en pacientes normotensos e hipertensos fueron menores que los producidos por pruebas de estrés ergométricas en 4 METs.28 En consecuencia, a partir de un estado metabólico promedio en reposo (en posición supina), 0,045 mg de epinefrina producen un aumento transitorio aproximado de 4 veces en la concentración media de epinefrina en plasma.

En base a otros estudios realizados en entornos de atención de salud bucal, se informaron concentraciones medias de epinefrina en plasma en reposo (supina) de 27 ± 4 pg/mL (n = 11, edad media de 24 ± 3 años) y 28 ± 8 pg/mL (n = 14, edad media 33 ± 4 años).11,12 Estas concentraciones medias de epinefrina en plasma en reposo (supina) se comparan favorablemente con 34 ± 18 pg/mL (n = 60) informadas por otros investigadores y se superponen con la mitad inferior del intervalo medio en reposo (supino) informado de <10-70 pg/mL.29,30

En un estudio de diseño crossover, doble ciego, aleatorizado se obtuvo anestesia con bloqueo nervioso con 1,8 ml de lidocaína al 2% sin epinefrina o con epinefrina al 1: 100,000 (0,018 mg) en pacientes normotensos.11 Para determinar la respuesta del paciente a los bloqueos nerviosos, se cuantificaron la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial media (PAM), y las concentraciones plasmáticas de epinefrina y norepinefrina en dos líneas base (-30 y -20 minutos) y en 1, 2 , 4, 8, 16, 30 y 60 minutos después de la inyección.

La lidocaína sola no alteró los niveles plasmáticos de catecolamina, FC o PAM durante el período de estudio. La lidocaína con 0,018 mg de epinefrina dio como resultado una elevación transitoria de aproximadamente 3,5 veces la media de los valores plasmáticos medios de epinefrina de 27 ± 4 pg/mL (valor inicial) a niveles plasmáticos máximos de 94 ± 13 pg/mL a los 8 minutos posteriores de la inyección. La FC aumentó en unos pocos latidos, pero los valores de PAM y norepinefrina no se vieron afectados. Claramente, el aumento transitorio en los niveles de epinefrina se debió a la epinefrina en el AL.

En el otro estudio, se obtuvo anestesia por bloqueo nervioso con 1,8 ml de lidocaína al 2% con epinefrina al 1: 100.000 (0,018 mg) en pacientes normotensos que requieren restauración de amalgama de clase II de dientes posteriores.12 La FC, la PAM y las concentraciones plasmáticas de epinefrina y norepinefrina se determinaron en 11 puntos temporales, incluidas dos líneas de base (-30 y -20 minutos), 5 y 10 minutos después de la inyección, y 10 minutos después del tratamiento durante procedimientos de 62 ± 4 minutos.

La lidocaína con 0,018 mg de epinefrina dio como resultado una elevación transitoria de aproximadamente 3,5 veces la media de la concentración plasmática de epinefrina de 28 ± 8 pg/mL (valor inicial) a niveles plasmáticos máximos de 105 ± 28 pg/mL 10 minutos después de la inyección. La FC aumentó en 3-4 lpm 5 y 10 minutos después de la inyección. La PAM y las concentraciones plasmáticas medias de norepinefrina no se vieron afectadas. Una vez más, el aumento transitorio en los niveles de epinefrina se debió a la epinefrina en la AL y no estaba relacionado con el procedimiento.

Se evaluaron los efectos hemodinámicos de 5,4 ml de lidocaína al 2% con epinefrina al 1: 100: 000 (es decir, 0,054 mg) en 21 pacientes a los que se les extrayeron el tercer molar.13 La concentración plasmática media de epinefrina (semisupina) aumentó 5 veces desde 60 ± 41 pg/mL (valor basal preoperatorio) hasta niveles plasmáticos máximos de 269 ± 140 pg/mL 5 minutos después de la inyección con aumentos en la FC ( 64 ± 8 a 80 ± 20 bpm), presión arterial sistólica (114 ± 15 a 130 ± 25 mm Hg) y gasto cardíaco (6.0 ± 1.6 a 8.2 ± 2.2 L / min).

Cabe destacar que también se informó que las concentraciones plasmáticas medias de epinefrina aumentaron con respecto a los valores medios en reposo (en posición supina) de 34 ± 18 pg/mL casi 2 veces (≈50 pg/mL) durante una posición de pie; casi 3 veces durante el consumo de cigarrillos (≈100 pg/mL); y de 2 a 13 veces durante el ejercicio leve a intenso (≈75 a 425 pg/mL); y casi 7 veces para alcanzar los niveles plasmáticos máximos de 230 pg/mL en respuesta a una disminución en los niveles de glucosa en plasma de 95 a 60 mg/mL.29,30

Tenga en cuenta también que los valores umbrales de la epinefrina para los efectos hemodinámicos y metabólicos comienzan en o están ligeramente por encima de los valores normales (rango: <10 a 70 pg/mL).29,30 En estudios de infusión intravenosa, el umbral de epinefrina en plasma para los incrementos en la FC es 50-100 pg/mL, es decir, los efectos cronotrópicos ocurren en niveles basales de solo 2 a 3 veces, y el umbral de epinefrina en plasma para los incrementos en la PA sistólica es de 75-125 pg/mL y para los decrementos en la PA diastólica es 150-200 pg/mL.29,30

Los datos de los estudios de infusión intravenosa también mostraron que a medida que los valores plasmáticos medios de epinefrina aumentaban de 24 a 1.020 pg/mL, la FC basal aumentaba en casi 30 lpm, la presión arterial sistólica aumentaba en algo más de 20 mm Hg y la presión diastólica disminuía en aproximadamente 20 mm Hg. La concentración plasmática media transitoria de epinefrina de 1.024 pg/mL requeriría administrar ≈0,17 a 0,21 mg de epinefrina (DMR en adultos sanos: 0,2 mg) o ≈17 a 21 mL de AL con epinefrina al 1:100,000.11-13

Tenga en cuenta que, en general, las RAM con dosis terapéuticas de epinefrina disminuyen rápidamente con el reposo y la recumbencia. La epinefrina no solo tiene una vida media corta (≈2 minutos), sino que acelera su propia depuración metabólica.29,30 La tasa de depuración metabólica en plasma promedio de la epinefrina informada en hombres jóvenes en concentraciones plasmáticas en estado estable entre 24-74 pg/mL es de 52 ± 4 ml / kg / min; a valores de estado estable entre 90-1020 pg/mL es de 89 ± 6 ml / kg / min (un aumento del 79% en la eliminación).

La epinefrina parece regular su eliminación metabólica a través de mecanismos adrenérgicos β. En un sujeto normal, el propranolol, un agente bloqueador de los receptores adrenérgicos β, redujo la tasa de depuración estimulada de la epinefrina en más del 75%, es decir, a más de 50% por debajo de la tasa de depuración basal.29,30 La reducción en la depuración de epinefrina parece deberse a la vasoconstricción y la disminución de la administración de epinefrina al hígado y otros tejidos críticos para la depuración de la epinefrina.29,30

En raras ocasiones, la sobredosificación con epinefrina en clínicas odontológicas puede resultar de la inyección intravascular; administración de dosis supraterapéuticas, especialmente a pacientes de alto riesgo; terapia concomitante con otros fármacos, que puede potenciar los efectos simpáticos adversos; y la aditividad de la epinefrina administrada con el AL y la epinefrina endógena liberada en respuesta al estrés quirúrgico, es decir, el estrés relacionado con el procedimiento mediado por el sistema simpatoadrenal.

La magnitud del estrés quirúrgico depende de la extensión del traumatismo tisular relacionado con el procedimiento, la duración del procedimiento, el volumen de la pérdida de sangre, los cambios de líquidos en el cuerpo y los cambios en la temperatura corporal central.31 Por ejemplo, la concentración media de epinefrina en plasma aumentó casi 7 veces desde el inicio durante la colecistectomía electiva a> 200 pg/mL.29 La epinefrina en plasma a estos niveles puede precipitar taquicardia, hipertensión y el aumento de la demanda de oxígeno del miocardio.

El estrés quirúrgico también puede causar alteraciones en el equilibrio entre los factores protrombóticos y fibrinolíticos, que dan como resultado hipercoagulabilidad y una posible trombosis coronaria (elevación del fibrinógeno y otros factores de coagulación, aumento de la activación y agregación de las plaquetas y reducción de la fibrinólisis).31 El alcance de estas respuestas también es proporcional al grado y la duración del estrés quirúrgico relacionado con el procedimiento y contribuye a la isquemia de miocardio y la insuficiencia cardíaca.

Se evaluó el riesgo cardíaco, definido como infarto de miocardio o muerte cardíaca dentro de los 30 días posteriores a procedimientos no cardíacos.32 Se concluyó que los procedimientos no cardíacos pueden asociarse con un riesgo cardíaco alto, intermedio o bajo. La cirugía mamaria, la cirugía ocular y los procedimientos dentales bajo anestesia local se identificaron como procedimientos de bajo riesgo cardíaco, es decir, el riesgo de un evento cardíaco es insignificante a menos que, como se señaló anteriormente, estén presentes factores de riesgo específicos del paciente.32

Los datos de ensayos clínicos que definen el riesgo cardíaco preoperatorio para diversos procedimientos dentales son limitados.11-13 Sin embargo, según la evidencia de un análisis retrospectivo de los datos de Servicios de Emergencias Médicas en los condados de Seattle y King, WA, con una población combinada de 1,5 millones, durante un período de siete años, solo se confirmaron seis eventos cardíacos graves (es decir, infarto de miocardio no mortal, insuficiencia cardíaca o muerte cardíaca repentina)  en las clínicas dentales en la comunidad (<0,002 / clínica / año).33

El riesgo cardíaco bajo con procedimientos dentales está respaldado por datos de dos encuestas prospectivas independientes.34 Durante un período de 10 años, 4.309 odontólogos documentaron 30.602 emergencias médicas, es decir, 0,5 emergencias por consultorio (no odontólogo) por año. Los eventos cardiovasculares incluyeron hipotensión postural (17,8%), angina de pecho (4,6%), IM (1,4%) y paro cardíaco (1,1%) a una tasa anual de 0,08, 0,02, 0,007 y 0,005 por clínica dental por año, respectivamente.

La dosis letal mínima de epinefrina, basada en datos para inyección subcutánea, se estima en 4 mg.35 Los hallazgos de autopsia en pacientes que murieron por sobredosis de epinefrina incluyen evidencia de colapso circulatorio y congestión de la mayoría de los órganos con sangre (por ejemplo, edema pulmonar).19 El tratamiento de la toxicidad aguda por epinefrina es de soporte principalmente. Llame al 911. Mientras espera el Servicio de Emergencias Médicas, prepárese para comenzar la RCP y la desfibrilación externa automática.