Investigación sobre el riesgo de periodontopatía y la diabetes

Con base en muchos años de investigación periodontal, ahora se sabe que uno de los factores más serios de riesgo sistémico de periodontopatía es la diabetes mellitus.12,13 Además, la mayor parte de la evidencia indica que existe relación directa entre la diabetes mellitus y la periodontopatía.13,14 Además, las evidencias, que se acumulan sin cesar, indican que:

  1. Algunos individuos con diabetes (es decir, aquellos con control glucémico deficiente) están en mayor riesgo de periodontitis. Con la salvedad del tabaquismo, el control metabólico de la diabetes parece ser el factor de riesgo más importante entre la salud periodontal y la diabetes tipo 1.13,14
  2. El control individual de la diabetes puede afectar la magnitud y la gravedad de la enfermedad.12
  3. La diabetes se asocia de modo positivo con la pérdida de inserción, y esta relación parece ser muy marcada dentro de grupos demográficos especiales.13,14

En los pacientes con diabetes, la hiperglucemia y la hiperlipidemia pueden causar alteraciones metabólicas que exacerban la periodontitis inducida por periodontopatías; sin embargo, existe otra hipótesis plausible, en la cual se propone que la interacción de los genes y los factores de estrés ambiental podrían dar lugar a periodontitis, diabetes, o ambas.15

La diabetes, sea tipo 1 o tipo 2, aumenta de tres a cuatro veces el riesgo de periodontopatía.16 La mayor incidencia y gravedad de la periodontopatía entre los pacientes con diabetes, también puede deberse a: disminución del reclutamiento y la funcionalidad de los neutrófilos, a una respuesta inflamatoria más grave y a la demora de la cicatrización de heridas. Otra posible explicación de la pérdida ósea en casos de periodontopatía modificada por diabetes, es la disminución de los osteoclastos tras una exposición bacteriana.16 En particular, en un estudio sobre modelos animales en el que se inició una exposición bacteriana, los ratones con diabetes tipo 2 no solamente tuvieron menos osteoclastos, sino que la formación de hueso nuevo se suprimió en coincidencia con un aumento de la apoptosis de las células osteógenas. El aumento de la apoptosis de las células osteógenas disminuyó cuantitativamente la formación de hueso nuevo. Asimismo, los ratones con diabetes tipo 2 tuvieron mayores niveles de apoptosis en las heridas de los tejidos blandos, lo que explica la interferencia con la cicatrización de heridas.16

Muchos investigadores periodontales han descrito una relación bidireccional entre la diabetes y la periodontopatía. Hay evidencias de que el control glucémico deficiente se relaciona con pérdidas de hueso alveolar considerablemente mayores con el transcurso del tiempo, en comparación con los individuos con diabetes debidamente controlada.17 Del mismo modo, ha surgido un conjunto de evidencias menor que parece indicar que la terapia periodontal efectiva puede influir positivamente en el control glucémico.17 No obstante, deberá tenerse en mente que existen muchos estudios en conflicto que no respaldan la asociación bidireccional entre la periodontopatía y la diabetes.14

En un gran ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, controlado, que estudió los efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico en individuos con diabetes tipo 2 y periodontitis durante un período de seis meses, no se observó mejoría del control glucémico. El tratamiento periodontal incluyó dos o más sesiones de raspado y alisado radicular con anestesia local (más de 2.5 horas de duración) más atención periodontal complementaria (mantenimiento periodontal).18

En 2013, Corbella et al. llevaron a cabo una revisión sistemática y un metaanálisis de ensayos clínicos, con los que evaluaron si la terapia periodontal mejora el control glucémico. Las mejores evidencias disponibles no parecen indicar que los resultados a corto plazo de la diabetes mejoren después del tratamiento periodontal no quirúrgico.18,19

Sin embargo, la terapia periodontal es benéfica para los pacientes con diabetes, pero no como una manera de mejorar el control glucémico.18,19

Las poblaciones de individuos con diabetes (tipos 1 y 2) están expuestas a diferentes factores ambientales que afectan la propensión a la periodontopatía y su gravedad. Por ejemplo, factores como tabaquismo, nivel socioeconómico, atención individual en el hogar, historial de atención odontológica, estrés emocional, trastornos hematológicos, cambios hormonales y medicamentos, son modificadores importantes de las periodontopatías.17 En un estudio en particular, los hombres con diabetes de un centro médico de Virginia, Estados Unidos, tuvieron periodontopatías más graves que los hombres sin diabetes.19 Los hombres fumadores, con o sin diabetes, tuvieron mediciones considerablemente más altas en todos los parámetros del estado periodontal estudiados. Ni la duración de la diabetes ni el grado de control glucémico tuvieron efectos significativos sobre el estado periodontal, pero se concluyó que la diabetes aumentó la prevalencia y gravedad de la periodontopatía.

Desde 1965, los residentes de la comunidad indígena de Gila River, Arizona, en su mayoría de origen Pima o estrechamente emparentados con los indígenas Tohono O’odham, han participado en un estudio demográfico longitudinal de la diabetes y sus complicaciones. El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK) lleva a cabo exámenes bienales de cada integrante de la comunidad de cinco o más años de edad. Entre estos exámenes de salud estandarizados figuran exámenes dentales periódicos que incluyen exámenes periodontales basados en criterios establecidos. En un estudio periodontal que analizó la información sobre los efectos de la periodontopatía en la mortalidad general y por causas cardiovasculares en estos indígenas con diabetes tipo 2, surgieron varios hallazgos importantes. Este estudio fue el primero en su tipo en investigar el riesgo de mortalidad por cardiovasculopatías asociadas con la periodontopatía en pacientes con diabetes.21 También es importante destacar que se tuvieron en cuenta las repercusiones de los factores de riesgo en común de la diabetes y la cardiovasculopatía (como el tabaquismo). Casi 60 % de esta población indígena estudiada en particular, tenía periodontopatía grave, y 70 % de las personas con periodontopatía grave estaban desdentadas.

La prevalencia de la periodontopatía es muy alta entre los indígenas Pimas, incluso entre quienes todavía no tienen diagnóstico de diabetes tipo 2, pero la diabetes aumenta aún más el riesgo. En este grupo demográfico, la diabetes también es un poderoso factor de riesgo independiente de cardiovasculopatía y nefropatía diabética. Los individuos con diabetes son propensos a complicaciones microvasculares y macrovasculares como neuropatía, nefropatía, trastornos de la visión, cardiopatía y accidente cerebrovascular; por lo tanto, tienen mayor riesgo de morbidez y mortalidad asociadas con estas enfermedades o trastornos. Además, la cardiovasculopatía y la periodontopatía tienen muchos factores de riesgo en común, como diabetes, edad, tabaquismo, conductas y hábitos relacionadas con la salud, factores socioeconómicos, dieta y acceso a la atención. Estos factores de riesgo compartidos pueden confundir los resultados de muchos de los estudios sobre los Pimas. Por lo tanto, no es posible determinar todavía si la prevención o el tratamiento de la periodontopatía puede disminuir o no la tasa de mortalidad por enfermedades cardiorrenales en este grupo demográfico.

Una estadística reveladora, derivada de este estudio en indígenas Pimas, reveló que 204 de los 628 sujetos del estudio murieron durante el período de seguimiento del estudio, que fue de 11 años en promedio. Eso representa casi una tercera parte de los participantes del estudio. Cuarenta y cuatro de 54 muertes se atribuyeron a cardiopatía isquémica (CPI), y la mayoría de las muertes relacionadas con la diabetes (28 de 35) se debieron a nefropatía diabética.21

En otro estudio sueco, se descubrió que el tabaquismo, seguido de los niveles de A1C, es el mejor factor de predicción de periodontopatía grave entre los sujetos con diabetes tipo 2. Los individuos menos controlados también tuvieron más complicaciones cardiovasculares.22

Al parecer, muchos de los factores de riesgo de periodontopatía entre los individuos con diabetes tipo 2 se pueden prevenir. Esto refuerza la noción de que se debe informar a los individuos con diabetes sobre su mayor riesgo de periodontopatía, y estos pacientes necesitan intervención de cuidados intensivos en el hogar e intervalos de revisión más frecuentes, sobre todo si el control glucémico es deficiente o errático y las visitas médicas son infrecuentes. Además, los pacientes del estudio de investigación sueco carecen de conocimientos suficientes acerca de las complicaciones de la salud bucal en lo referente a la diabetes.22

Buena parte de la investigación periodontal durante la última década, se ha enfocado en la respuesta inmunológica del huésped desencadenada por patógenos periodontales. Se ha visto que ciertos componentes de las bacterias son estimulantes potentes de una variedad de citocinas y factores de crecimiento que, a la larga, aumentan la respuesta inflamatoria y, en última instancia, causan daños y destrucción tisular.23 Además de los componentes bacterianos desencadenantes, los mediadores inflamatorios de la respuesta inmunológica pueden tener una función importante en la destrucción local de los tejidos periodontales, pero los mecanismos siguen en estudio intensivo. En otras palabras, la hiperglucemia crónica puede generar en el huésped una respuesta hiperinflamatoria que deriva en destrucción de los tejidos periodontales y osteólisis.